Trầm cảm có chữa được không? Tiên lượng và các hướng điều trị

Sau nhiều tháng sống với trầm cảm, câu hỏi nhiều người mang theo khi đi khám là liệu mình có trở lại được như trước hay không. Câu trả lời ngắn là trầm cảm điều trị được, và nhiều người thuyên giảm rõ rệt nhờ liệu pháp tâm lý, thuốc hoặc kết hợp cả hai. Dù vậy, không phải ai cũng đáp ứng với lựa chọn đầu tiên, và một phần người đã khá lên có thể gặp lại giai đoạn trầm cảm. Hiểu đúng chữ “chữa được” giúp bạn kiên nhẫn hơn với chính quá trình hồi phục của mình. Cùng Trần Toàn Psy tìm hiểu nhé!

Trầm cảm có chữa được không?

Trầm cảm là rối loạn có thể điều trị, và Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) nêu rõ đã có cách điều trị hiệu quả cho cả trầm cảm nhẹ, vừa và nặng.¹ Hai nhóm lựa chọn chính là liệu pháp tâm lý và thuốc. Tuy vậy, “điều trị được” không có nghĩa là ai cũng khá lên sau một liệu trình ngắn và không bao giờ gặp lại trầm cảm. Diễn tiến ở mỗi người một khác, nên cần hiểu các con số theo đúng cách giới chuyên môn đo lường.

Khi đánh giá điều trị, các nghiên cứu thường dùng hai mốc. Đáp ứng (response) nghĩa là mức triệu chứng giảm ít nhất một nửa so với lúc bắt đầu.² Thuyên giảm (remission) là mốc cao hơn. Theo ICD-11, thuyên giảm một phần là khi không còn đủ tiêu chí của một giai đoạn trầm cảm nhưng vẫn còn vài triệu chứng đáng kể. Thuyên giảm toàn phần là khi không còn triệu chứng khí sắc đáng kể nào.³

Nếu không điều trị, trầm cảm có tự hết không?

Một số giai đoạn trầm cảm có thể tự thuyên giảm, nhưng khó đoán trước. Theo ICD-11, khi không can thiệp, một giai đoạn trầm cảm thường kéo dài 3 đến 4 tháng.³ Một tổng quan lâm sàng trên StatPearls ước tính dài hơn, từ 6 đến 12 tháng.⁴ Một phân tích gộp năm 2013 tổng hợp 19 nghiên cứu về người chưa được điều trị, gồm thử nghiệm có nhóm danh sách chờ và nghiên cứu đoàn hệ.⁵ Với người lớn ở cơ sở chăm sóc ban đầu, mô hình ước tính khoảng 23% thuyên giảm trong 3 tháng, 32% trong 6 tháng và 53% trong 12 tháng.

Những con số này cần được đọc thận trọng. Chính nhóm tác giả lưu ý mẫu nghiên cứu có thể nghiêng về trầm cảm nhẹ và vừa, nên kết quả có thể không áp dụng cho trầm cảm nặng.⁵ Nói cách khác, gần một nửa số người vẫn còn trầm cảm sau một năm chờ đợi. Trầm cảm cũng có thể dẫn tới tự sát, nên chờ xem có tự hết không là lựa chọn thiếu an toàn khi triệu chứng nặng hoặc có ý nghĩ về cái chết.¹

Những hướng điều trị trầm cảm nào có bằng chứng?

Ba hướng chính hiện nay là liệu pháp tâm lý, thuốc chống trầm cảm và kết hợp cả hai. WHO xếp liệu pháp tâm lý là lựa chọn đầu tiên, có thể kết hợp thêm thuốc khi trầm cảm ở mức vừa hoặc nặng, còn trầm cảm nhẹ thì không cần thuốc chống trầm cảm.¹ Kế hoạch cụ thể còn tùy nhu cầu, mong muốn và tình trạng sức khỏe của mỗi người, và việc tìm ra cách phù hợp đôi khi phải thử rồi điều chỉnh.⁶

Liệu pháp tâm lý giúp được bao nhiêu người?

Liệu pháp tâm lý giúp người đang trầm cảm học những cách nghĩ, cách đối phó và cách kết nối mới với người khác. Các liệu pháp được WHO nêu tên gồm hoạt hóa hành vi (behavioral activation), liệu pháp nhận thức hành vi (CBT), liệu pháp liên cá nhân (IPT) và liệu pháp giải quyết vấn đề.¹ Trị liệu có thể diễn ra trực tiếp hay trực tuyến, với chuyên gia hoặc với người không chuyên đã được đào tạo và có giám sát.

Một phân tích gộp năm 2021 đã tổng hợp 228 thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh trị liệu tâm lý với nhóm đối chứng.² Sau khoảng 2 tháng, 41% người được trị liệu đáp ứng, so với 17% ở nhóm chăm sóc thông thường và 16% ở nhóm danh sách chờ. Khoảng một phần ba người được trị liệu đạt thuyên giảm, trong khi ở nhóm đối chứng chỉ khoảng 7–13%. Tỷ lệ chuyển xấu rõ rệt cũng thấp hơn, khoảng 5% so với 12–13%.

Chính các tác giả cũng chỉ ra mặt còn lại của bức tranh. Hơn một nửa số người được trị liệu chưa đáp ứng, và chỉ khoảng một phần ba thuyên giảm sau đợt điều trị.² Các loại liệu pháp được so sánh không khác nhau rõ về hiệu quả. Vì vậy, nếu sau một thời gian bạn chưa thấy khá hơn, đó là tín hiệu để cùng chuyên gia xem lại kế hoạch, không phải bằng chứng rằng mình vô vọng.

Thuốc chống trầm cảm có tác dụng không?

Thuốc chống trầm cảm tác động lên cách não tạo ra hoặc sử dụng một số chất liên quan đến khí sắc và stress.⁶ Một phân tích gộp mạng lưới năm 2018 đã tổng hợp 522 thử nghiệm mù đôi với khoảng 116.000 người lớn mắc trầm cảm chủ yếu.⁷ Cả 21 thuốc được xem xét đều hiệu quả hơn giả dược trong điều trị giai đoạn cấp. Dù vậy, độ tin cậy của bằng chứng chỉ ở mức vừa đến rất thấp, và nghiên cứu đã loại các thử nghiệm có nhiều người trầm cảm kháng trị hoặc có loạn thần.

Thuốc thường cần khoảng 4–8 tuần để phát huy tác dụng, nên cần cho thuốc đủ thời gian trước khi cùng bác sĩ đánh giá có phù hợp hay không.⁶ Không phải ai cũng đáp ứng với loại thuốc đầu tiên, và có người cần thử hai lựa chọn trở lên.⁸ Các nhóm thuốc nhìn chung hiệu quả gần tương đương nhưng khác nhau về tác dụng phụ.⁸ Vì thế, việc chọn thuốc, theo dõi và điều chỉnh thuộc về bác sĩ kê đơn.

Có hai điểm an toàn cần biết. WHO không khuyến nghị dùng thuốc chống trầm cảm để điều trị trầm cảm ở trẻ em. Ở tuổi vị thành niên, thuốc không phải lựa chọn đầu tiên và cần được dùng đặc biệt thận trọng.¹ Ở người dưới 25 tuổi, ý nghĩ hoặc hành vi tự sát có thể tăng trong vài tuần đầu dùng thuốc hoặc khi đổi liều. Vì vậy, người dùng thuốc ở mọi lứa tuổi đều cần được theo dõi sát trong giai đoạn này.⁶

Lưu ý: Bài viết không hướng dẫn chọn, bắt đầu, đổi hay ngừng thuốc. Nếu bạn đang dùng thuốc chống trầm cảm và thấy ý nghĩ tự hại xuất hiện hoặc nặng hơn, hãy liên hệ ngay bác sĩ kê đơn hoặc đến cơ sở y tế gần nhất. Chỉ định và tên thuốc lưu hành tại Việt Nam có thể khác với Mỹ và Anh.

Kết hợp thuốc và trị liệu có tốt hơn không?

Với trầm cảm vừa và nặng, kết hợp thường cho kết quả tốt hơn từng cách riêng lẻ. Một phân tích gộp mạng lưới năm 2020 đã tổng hợp 101 nghiên cứu với 11.910 người, đa số ở mức vừa đến nặng.⁹ Khả năng đáp ứng khi kết hợp cao hơn khoảng một phần tư, tính tương đối, so với chỉ trị liệu hoặc chỉ dùng thuốc. Khi dùng riêng, trị liệu tâm lý và thuốc cho hiệu quả tương đương nhau.

Đáng chú ý là người được kết hợp hoặc chỉ trị liệu ít bỏ dở hơn người chỉ dùng thuốc.⁹ Kết quả tương tự cũng được ghi nhận ở trầm cảm mạn tính và trầm cảm kháng trị. Các tác giả kết luận kết hợp có vẻ là lựa chọn tốt nhất cho trầm cảm mức vừa, nhưng vẫn cần thêm nghiên cứu về hiệu quả lâu dài. Dịch vụ Y tế Quốc gia Anh (NHS) cũng nhận định kết hợp thuốc với CBT thường hiệu quả hơn một cách riêng lẻ.⁸

Nếu các lựa chọn đầu tiên chưa hiệu quả thì sao?

Khi một người không khá hơn sau ít nhất hai loại thuốc chống trầm cảm, tình trạng này được gọi là trầm cảm kháng trị.⁶ Lúc này, chuyên gia có thể cân nhắc phối hợp thêm một nhóm thuốc khác, dùng esketamine dạng xịt mũi đã được phê duyệt tại Mỹ, hoặc liệu pháp kích thích não.⁶ Kích thích não gồm liệu pháp điện co giật (ECT) và kích thích từ xuyên sọ lặp lại (rTMS), thường chỉ dùng sau khi đã thử trị liệu tâm lý và thuốc.⁶

Với trầm cảm nặng đe dọa tính mạng, chẳng hạn khi người đó bỏ ăn uống hoặc có nguy cơ tự sát cao, kích thích não đôi khi được dùng sớm hơn.⁶ Một tổng quan lâm sàng ghi nhận ECT có hiệu quả cao hơn các phương pháp khác với trầm cảm chủ yếu mức nặng.⁴ Những lựa chọn này cần được chỉ định và theo dõi tại cơ sở chuyên khoa. Điều quan trọng là “chưa hiệu quả” ở bước đầu không có nghĩa là đã hết lựa chọn.

Vì sao hồi phục từ trầm cảm thường không đi theo đường thẳng?

Hồi phục từ trầm cảm thường có lúc tiến, lúc chững và cả lúc lùi. Khi dùng thuốc, giấc ngủ, khẩu vị và khả năng tập trung thường cải thiện trước khi tâm trạng nhẹ đi.⁶ Ví dụ minh họa: một người có thể ngủ ngon hơn từ tuần thứ ba nhưng vẫn thấy trống rỗng mỗi chiều tan làm. Giai đoạn này dễ khiến người ta nghĩ điều trị không có tác dụng, dù một số thay đổi đã bắt đầu.

Trong trị liệu tâm lý, các nhà nghiên cứu ghi nhận những “bước nhảy” cải thiện đột ngột giữa hai buổi, gọi là sudden gains. Một phân tích gộp năm 2020 trên 50 nghiên cứu, gồm nhiều loại rối loạn chứ không riêng trầm cảm, thấy người có bước nhảy này thường có kết quả tốt hơn khi kết thúc và khi theo dõi.¹⁰ Tuy nhiên, lợi ích này nhỏ hơn ở các nghiên cứu có nhiều bước nhảy bị đảo ngược. Nói cách khác, một tuần tốt chưa phải đích đến, và một tuần tệ cũng chưa phải thất bại.

ICD-11 cũng tính đến khả năng triệu chứng nhẹ quay lại sau một thời gian yên ổn, và xếp trường hợp này vào thuyên giảm một phần.³ Triệu chứng sót lại dưới ngưỡng chẩn đoán đáng được chú ý, vì đây là một trong hai yếu tố dự báo tái phát rõ nhất.¹¹ Vì thế, nên kể cả những triệu chứng nhỏ còn lại với người điều trị, thay vì dừng lại ngay khi thấy “đỡ hơn”.

Trầm cảm có hay tái phát không?

Tái phát khá thường gặp, nhưng con số dao động nhiều tùy nơi nghiên cứu được thực hiện. Ở phần này, “tái phát” được dùng theo nghĩa rộng, gồm cả tái diễn, tức một giai đoạn mới sau khi đã hồi phục. ICD-11 gọi tình trạng có ít nhất hai giai đoạn trầm cảm, cách nhau vài tháng không có rối loạn khí sắc đáng kể, là rối loạn trầm cảm tái diễn.³ Tổng quan lâm sàng trên StatPearls dẫn tỷ lệ tái diễn khoảng 50% sau giai đoạn đầu, 70% sau giai đoạn thứ hai và 90% sau giai đoạn thứ ba.⁴

Trong khi đó, một tổng quan hệ thống năm 2010 cho thấy bức tranh khác nhau theo bối cảnh.¹¹ Ở cơ sở chuyên khoa sức khỏe tâm thần, tỷ lệ tái phát là khoảng 60% sau 5 năm, 67% sau 10 năm và 85% sau 15 năm. Trong cộng đồng chung, con số thấp hơn nhiều, khoảng 35% sau 15 năm. Yếu tố dự báo rõ nhất là số giai đoạn trầm cảm trước đó và triệu chứng sót lại, còn giới tính, hôn nhân hay điều kiện kinh tế xã hội không cho thấy liên hệ rõ.

Nhóm tác giả cũng lưu ý dữ liệu từ cộng đồng và chăm sóc ban đầu còn rất ít.¹¹ Bài viết chưa tìm được nghiên cứu theo dõi dài hạn về tái phát trầm cảm ở Việt Nam. Vì vậy, câu hỏi bao nhiêu người Việt sẽ gặp lại trầm cảm sau lần đầu vẫn chưa có lời đáp. Điều có cơ sở hơn là nguy cơ tái phát có thể giảm được, như phần tiếp theo trình bày.

Có cách nào giảm nguy cơ tái phát trầm cảm không?

Có, và đây là lý do điều trị thường kéo dài cả sau khi đã thấy khá hơn. Một phân tích gộp năm 2021 đã tổng hợp 40 nghiên cứu với 8.890 người thuyên giảm nhờ thuốc chống trầm cảm.¹² Nhóm tiếp tục dùng thuốc cũ tái phát khoảng 21%, so với khoảng 40% ở nhóm được chuyển sang giả dược. Ở vị thành niên, tỷ lệ tái phát của cả hai nhóm đều cao hơn người lớn.

Trị liệu tâm lý cũng góp phần phòng tái phát. Một phân tích gộp năm 2021 khác xem xét 11 thử nghiệm với 1.559 người đã thuyên giảm toàn phần hoặc một phần.¹³ Thêm can thiệp tâm lý vào thuốc giúp giảm nguy cơ tái phát khoảng 15% so với chỉ dùng thuốc. Ở những người được giảm dần thuốc trong thử nghiệm và có trị liệu tâm lý kèm theo, nghiên cứu không ghi nhận nguy cơ tái phát cao hơn so với nhóm tiếp tục dùng thuốc.

Những kết quả này không có nghĩa bạn nên tự giảm hay ngừng thuốc khi thấy khá hơn. Ngừng thuốc chống trầm cảm đột ngột có thể gây triệu chứng ngừng thuốc.⁸ Mọi thay đổi về thuốc, kể cả bắt đầu hay ngừng, cần được bàn trước với nhân viên y tế đang theo dõi bạn.⁶ Người kê đơn sẽ cùng bạn cân nhắc nguy cơ tái phát của riêng bạn trước khi quyết định.

Điều gì liên quan đến khả năng hồi phục tốt hơn?

Một số đặc điểm đi kèm tiên lượng tốt hơn khi xét ở cấp độ nhóm. Đó là giai đoạn trầm cảm nhẹ, không có triệu chứng loạn thần, theo đúng kế hoạch điều trị, có người hỗ trợ vững vàng và trước đó vẫn sinh hoạt, làm việc ổn định.⁴ Ngược lại, tiên lượng kém hơn khi có thêm rối loạn tâm thần khác, rối loạn nhân cách, nhiều lần nhập viện hoặc khởi phát ở tuổi lớn. Đây là xu hướng chung, không phải lời dự đoán cho một người cụ thể.

Người thân cũng góp phần vào quá trình này. Tổng quan lâm sàng nhấn mạnh việc giúp người đang điều trị và gia đình hiểu về trầm cảm có ảnh hưởng lớn tới việc theo đuổi điều trị.⁴ Viện Sức khỏe Tâm thần Quốc gia Hoa Kỳ (NIMH) gợi ý người thân hãy kiên nhẫn, động viên, giúp người đó giữ lịch hẹn và nhắc rằng với thời gian và điều trị, trầm cảm có thể dịu đi.⁶

Khi nào nên gặp chuyên gia?

Nếu khí sắc buồn, trống rỗng hoặc mất hứng thú kéo dài gần như cả ngày, hầu như mỗi ngày, trong ít nhất hai tuần, bạn nên gặp nhân viên y tế để được đánh giá.¹ Bác sĩ đa khoa, bác sĩ chuyên khoa tâm thần hoặc nhà tâm lý đều có thể là điểm bắt đầu.⁶ Nếu đang điều trị mà chưa thấy khá hơn, hãy nói thẳng với người điều trị để cùng xem lại kế hoạch. Bạn cũng có thể đọc thêm về trị liệu tâm lý thường mất bao lâu và về liên minh trị liệu giữa bạn và người trị liệu.

Nếu bạn có ý nghĩ về cái chết, ý nghĩ làm hại bản thân, hoặc thấy mình khó giữ an toàn, hãy tìm hỗ trợ ngay. Bạn có thể đến cơ sở y tế gần nhất hoặc gọi cấp cứu 115, và gọi 113 nếu có nguy hiểm tức thời. Trong lúc chờ, hãy nói với một người bạn tin tưởng và ở gần người đó. Bạn không đơn độc, và nhiều người từng trải qua cảm giác này đã tìm được sự giúp đỡ.¹

Tài liệu tham khảo học thuật